증명서/비급여 안내

증명서 발급 및 비급여 진료비에

대한 안내를 드립니다.

증명서/비급여 안내
증명서 발급 및 비급여 진료비에
대한 안내를 드립니다.

증명서 발급시 구비서류

▪︎ 의료법 제21조에 의거 환자에 관한 의무기록의 열람 또는 사본을 요청할 경우 의료기관에 제출해야 할 서류를 다음과 같이 안내드립니다.

신청자
구비서류
환자 본인
    본인 신분증 (사진 有)
배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속, 
형제/자매 (환자의 배우자, 직계존속, 직계비속,
배우자의 직계존속이 모두 없는 경우에 한정)
    - 신청자의 신분증 또는 사본 (사진 有)

    - 친족관계증명서 

       (가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 확인 할 수 있는 서류/ 환자 또는 신청인 기준으로 발급)

    - 환자가 자필 서명한 동의서

    - 환자의 신분증 사본 (사진 有)

환자 대리인 (보험회사 등)
    - 신청자의 신분증 또는 사본 (사진 有)

    - 환자가 자필 서명한 동의서

    - 환자가 자필 서명한 위임장

    - 환자의 신분증 사본

❖ 환자의 나이가 만 14세 미만의 미성년자인 경우

 - 동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하여 가족관계증명서 등 법정 대리인임을 확인할 수 있는 서류

증명서 발급시 구비서류

▪︎ 의료법 제21조에 의거 환자에 관한 의무기록의 열람 또는 사본을 요청할 경우 의료기관에 제출해야 할 서류를 다음과 같이 안내드립니다.

신청자
구비서류
환자본인

본인 신분증(사진有)

배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속, 형제/자매(환자의 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우에 한정)

- 신청자의 신분증 또는 사본(사진有)
- 친족관계증명서 (가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류/ 환자 또는 신청인 기준으로 발급)
- 환자가 자필 서명한 동의서
- 환자의 신분증 사본(사진有)

환자 대리인
(보험회사 등)

- 신청자의 신분증 또는 사본(사진有)
- 환자가 자필 서명한 동의서
- 환자가 자필 서명한 위임장
- 환자의 신분증 사본

❖ 환자의 나이가 만 14세 미만의 미성년자인 경우

- 동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하여 가족관계증명서 등 법정 대리인임을 확인할 수 있는 서류

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

구분
구비서류
공통서류
    - 신청자의 신분증 또는 사본 (사진 有)

    - 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 확인 할 수 있는 서류

환자가 사망한 경우
    - 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인 할 수 있는 서류
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만

중증의 질환 및 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우

    - 환자가 의식불명 또는 중증의 질환 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서
환자가 행방불명인 경우
    - 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인 할 수 있는 서류
환자가 의사무능력자인 경우
    - 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

환자의 동의를 받을 수 없는 경우
구분
구비서류
공통서류

- 신청장의 신분증 또는 사본(사진有)
- 가족관계증명서, 주민등록등본등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류

환자가 사망한 경우

- 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류


환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환 및 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우



- 환자가 의식불명 또는 중증의 질환 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서

환자가 행방불명인경우

- 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류

환자가 의사무능력자인 경우

- 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

신청제한

•환자 친족만 가능하며 친족의 복위임 불가(보험회사 등 수령불가)

•친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야하며 의무기록 사본발급일 기준 3개월 이내에 발급 받은 것만 인정함.

•동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정하지 않으며 동의서에는 사본발급 받은 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.

신청제한

  • 환자 친족만 가능하며 친족의 복위임 불가(보험회사 등 수령불가)
  • 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 하며 의무기록 사본발급일 기준 3개월 이내에 발급 받은 것만 인정함.
  • 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정하지 않으며 동의서에는 사본발급 받은 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.


Tel. 063-540-1500 | Fax. 063-540-1510 |
576-140 전북특별자치도 김제시 하동 1길 13(하동) [구: 전북 김제시 하동 351-16]

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